Inscription en ligne 2018-2019 – Fiche Adhérent

Madame, Monsieur

NOM
Prénom
Date de naissance

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Adresse_2
Code_Postal
Ville

Email
Téléphone domicile -sans espaces
Téléphone portable -sans espaces
Téléphone professionnel -sans espaces

Permis de Conduire

Numéro de licence FFESSM:
--


- - - - - - - - - - - Niveau de plongée - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Niveau actuel de plongée
Utiliser "Control" pour d'éventuelles sélections multiples

Nombre de plongéesdontà 40m eten autonomie


- - - - - - - - - - -Formation attendue - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NB1: Pour prétendre à une formation N2, il faut un minimum de 20 plongées en milieu naturel.
NB2: Pour prétendre à une formation N3, il faut un minimum de 60 plongées, dont 10 dans les 40 mètres

Formation souhaitée pour la saison 2018-2019

carte de niveau comprise mais entrées aux fosses de plongée en supplément

Autre formation souhaitée


- - - - - - - - - - - Personne a prévenir en cas d'accident - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

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Prénom
Téléphone domicile -sans espaces
Téléphone portable -sans espaces
Téléphone professionnel -sans espaces
Lien de Parenté
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- - - - - - - - - - - Complément d'Assurance - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Avec votre licence ASM-Plongée vous avez déjà inclue une assurance fédérale FFESSM de type LOISIR_1,
que vous pouvez compléter par un éventuel complément d'assurance à prendre par vous-même et à tout moment auprès de: AXA Assurance - Cabinet Lafont - Assureur de la FFESSM

Vous acceptez les garanties et montants proposés par les assurances souscrites : par votre licence en première ligne, par l’assurance RC de l’ASM souscrit auprès d’AXA sous le N° 0010000343752087 par défaut.



- - - - - - - - - - - - - - - - Cotisation 2018-2019 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Résidence dans la Communauté Urbaine GPS&O: Grand Paris Seine & Oise
Liste des communes appartenant à la GPS&O



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Vous trouverez dans le mail qui vous sera envoyé le(s) lien(s) vers le certificat médical à faire compléter par votre médecin et l'éventuelle autorisation parent

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